个体工商户

名称（全称）

经营者姓名

联系电话（手机）

营业执照号

组织机构代码证号

经营场所/住址

邮政编码

付款人帐户名称

付款人银行帐号

自由职业者

姓   名

联系电话（手机）

身份证号码

工  资  基  数

公积金编号

汇缴行

缴交率

%

本人自      年     月起缴交住房公积金。

缴存人（签章）：

年　　月　　日

住房公积金管理中心意见：

         （签章）

同意自      年     月起缴交住房公积金

审核人（签章）：

年　　月     日

填表说明：

1、本表由缴存住房公积金的个体工商户和自由职业人员填写；

2、填表人应提供的相应材料：

①营业执照、机构代码证复印件

②经营者、缴存人身份证复印件

③银行结算账户存折（卡）原件、复印件

3、公积金编码、汇缴行由住房公积金管理中心填写；

4、付款人名称、付款人帐号、付款人开户银行是用于委托收款的，填写应与同城特约委托收款合同一致；

5、本表应随同填表人提供的材料、付款授权书、委托收款合同一同报送；

6、缴交率为5%--12%，工资基数按规定范围填报；

7、本表一式二份，由住房公积金管理中心审核登记后退填报人一份。